第11回 岐阜整形外科セミナー

第11回　岐阜整形外科セミナーに出席してきました。

　子供、学生の来院も多くあり、我々の仕事に直結する、特別講演Ⅰ題目の骨端線損傷に、特に興味深く拝聴させていただきました。

　骨端線とは骨が大人の骨に成長してくるまでの、子供の骨に存在する骨の成長部であり、まだ軟骨組織であるため骨実質部よりも力学的強度が弱く、子供の場合、この骨端線部で骨折を起こすことが多くあります。

　骨端線部の損傷（骨折）は、目立った外傷なく腫れたり痛みを伴うだけの場合もあり、気づかずに放置すると、骨端線の早期閉鎖となり骨の成長が阻害され、左右の腕の長さや脚の長さが違ってきたり、身長の伸びが損なわれる場合もあり注意が必要です。

Salter-Harris分類（片山仁、骨・関節の画像診断、秀潤社）
　特別講演Ⅰ
「骨端線損傷の診断と治療」　金　郁喆先生

　・骨端軟骨の強度は、マッチ棒を折る程度の力である。
・引っ張り、ねじり力に弱い（圧縮力には強い）。
・成長に合わせてヤング率は上昇してくる。
・骨端軟骨は、3次元的な起伏があることにより力学的強度を保っている。
・起伏がある場合、Salter-Harris（以後SH）Ⅱ、Ⅲ型が多く、Ⅰ型にはなりにくい。
・骨折に対する骨端線損傷の割合は18％位。
・70％は上肢（指骨、肘等）に起こる。
・70％が保存療法対象。
・診断は受傷機転の問診を含め視診、触診が大切。
・画像診断はX線、3D-CT、超音波（エコー）が有用。
・徒手整復はSHⅠ・Ⅱ型－可及的整復－良好。Ⅲ・Ⅳ型－解剖学的整復－やや不良。Ⅴ型－不可－不良。
・上腕骨近位骨端線損傷（リトルリーガーズショルダー）－5歳以下では100％SHⅠ型。11歳以上では、75％がSHⅡ型、25％がSHⅠ型。
・外顆骨折－斜位像および20°屈曲位撮影法が必要。転位＞2mm　ope、＜2mm　ギプス固定。
・上腕骨遠位骨端線損傷－クロスピンニング固定。
・内顆骨折－ワトソン・ジョーンズ　GⅠ・Ⅱ保存、ⅢⅣope。
・橈骨遠位骨端線－尺骨の合併多し、1/8。
・大腿骨遠位骨端線損傷－神経・血管損傷に注意。
・脛骨近位骨端線損傷－SHⅠ型50％、SH2型30％、SH3型20％。
・脛骨粗面骨折－ワトソン・ジョーンズⅠ10～15歳、Ⅱ・Ⅲ型15～18歳
・脛骨遠位骨端線損傷－多い。足関節外旋・底屈強制により8～15歳に多い。＞10歳、SHⅡ型、12～15歳、Tillaux骨折・Triplane骨折。＞2mmでインターポジション（骨膜の陥入）の恐れあり－整復操作後転位。早期の骨端線閉鎖を起こす危険（Triplane骨折17％早期閉鎖）。
・腓骨遠位端－捻挫との鑑別。
・4Wは免荷、2～3ヶ月はスポーツ中止。
等々

　特別講演Ⅱ
「関節リウマチにおける最新の診断・治療方針について」　藤井隆夫先生

　2010年　ACR/EULAR　新分類基準（http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/special/ra2009/acr2009/200910/512871.html）、スコアの合計が6点以上でRA診断

　・治療薬が良くなってきたため、治療ストラテジーが変化してきている。
・HLAの型を持っていると喫煙により5倍以上の発症。
・1987年の関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis：以下RA）分類基準は、典型的なRAを規定する基準としては良いが、早期の人は診断できなかった。
・2010年 ACR/EULAR　新分類基準は早期に診断するための基準といえる。それによりMTX（methotrexate　メトトレキサート）開始が早くなる。一方で、RF因子陽性・ESR亢進している場合など、他の疾患が混入する危険もある。
・治療薬としてはMTXが先ずはfirst choice（禁忌でなければ）、寛解なければ生物製剤。