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執筆者　門野隆顕

 

 

　筋トレがパフォーマンスアップに必要なのは誰もが知っていることと思います。当院でもアスリートのパーソナルトレーニングではウェイトを使って運動指導をしますし、必須のものと考えています。

 

 

　ウェイトを使ったトレーニングと聞くと、このような重いものを持ち上げるものをイメージするのではないでしょうか？見た目通り強度が高く、体に大きな負担をかけ、限界に近いところまで追い込むことで筋肉を大きくすることが今までの主流でした。

 

 

 

 

　しかし、このトレーニングにはデメリットなどもあり、よりよいトレーニング方法がないのか研究されてきました。そして少し前から新たなトレーニング“VBT”が注目されてきました。当院でもVBTトレーニングを行うことのできる最新のデバイスを取り入れており、パフォーマンスアップを目指す選手に効率よくトレーニングを行っていただけます。

 

 

 

 

今までのウェイトトレーニングのデメリット

 

・体のコンディションによってウェイトを上げられる重さが変わり、負荷の設定が適切でない場合がある

・体を追い込みすぎることでネガティブな影響を及ぼす

・トレーニング後に疲労がしばらく残る

・限界ギリギリの重さをゆっくり上げても、パフォーマンスに直結しない

など

 

 

　他にもありますが適切な負荷の設定が難しく、日によっては限度を超えた負荷になる可能性があります。また数日間ダメージを引きずる可能性もあり、試合前にはこのような負荷は避けるべきと考えられています。

 

 

 

 

デメリットを無くしたトレーニング“VBT”（Velocity Based Training）

 

　そこでVBT（Velocity Based Training）という方法が従来のウェイトトレーニングのデメリットを解消し、より理想的なトレーニングになるのではないかと注目されてきました。最近ではVBTの様々な研究がされ、研究結果でもいままでのトレーニングのデメリットを解消し、効果はウェイトトレーニングと同等、もしくはそれ以上という研究結果が出ています。現時点では理想的なトレーニングと言えます。

 

 

　このVBTは簡単に言うとスピードを重視したトレーニングになります。重さを指標にするのではなく、速さを指標にしてより競技に生きる筋肉をつけようというものです。

 

 

　当院のVBT機器がこちら↓

 

　

 

 

　この小さな機器をバーベルにくっつけることでセンサーが挙上スピードを測定し、毎回挙上スピードを画面の数値と音声でフィードバックしてくれるものです。

 

 

　挙上スピードの基準値を設定し、それを下回らないよう全力で繰り返し行います。もし基準値を下回ればそこでトレーニングをストップし、パフォーマンスに繋がらないような速度ではトレーニングしないようにします。

 

 

 

 

VBTトレーニングのメリット

 

・その日のコンディションに合わせて適切な負荷を設定できる

・数値化することで客観的にスピードやパワー値を把握でき、パフォーマンスアップに繋がる

・負荷量は今までのトレーニングより軽いためダメージが残りにくく、筋力の向上も今までのトレーニングと同等かそれ以上

・過密な試合スケジュールでも疲労の蓄積などネガティブな影響を避けられる

 

 

 

 

　このトレーニングは今までよりも軽い負荷で、短時間に、疲労やダメージが少なく効果は今までのトレーニングを上回るというものです。これまで問題となっていたデメリットを無くし、パフォーマンスは向上するというまさに理想的な方法です。　

 

 

　いままでのトレーニングは、「どれだけ重いものを何回持ち上げられるか」がポイントでした。潰れるまで負荷をかけることで最大の効果があるとされてきましたが、しかしこれには“スピード”という考えが抜け落ちています。現在は潰れるまで負荷をかけるトレーニングが最も適しているとは言えないと科学的に否定されており、より効率的に、負担を軽減させながら鍛えるにはVBTがより適していると言えます。

　

　アスリートが競技でパフォーマンスを発揮する際、ほとんどが「一瞬でどれだけ大きな力を発揮するか」が重要なはずです。これからのトレーニングはこの“スピード”にフォーカスして行うことが重要となってきます。VBTを使ってパフォーマンスアップを目指している選手は一度ヤマモト整骨院にお問い合わせください。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

〒502-0909　岐阜県岐阜市白菊町5-10

－トータルコンディショニングラボ－

ヤマモト整骨院

☎058-297-1779

 

執筆者　門野　隆顕

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　テニス選手によく見られる肩痛ですが、原因の一つにサーブやスマッシュのフォームが崩れていることが挙げられます。
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　サーブやスマッシュで肩が痛い方、なかなか肩痛が改善しない方は是非参考にしてみてください！
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　肩は可動域が大きく自由に動かせる分、不安定な関節でもあり動きのエラーが出やすい関節です。
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　そしてそのエラーが積み重なることで強い痛みとなって現れ、肩が上がらないといったような状態になってしまうため、いかに正しい動かし方をできるかが大切になります！
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　肩には周囲の筋肉を均等に使えて負担が少ないとされているポジションがあります。
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　それをゼロポジションといい、このゼロポジションから逸脱した場所で打つことで一部に過剰な負担がかかり、肩にダメージが蓄積されていきます！
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〈ゼロポジションの作り方〉
　

　手を頭の後ろで合わせます。その位置から肘を動かさないようにして腕を伸ばした場所がゼロポジションになります。このままでは打点が低くサーブが打てないため上半身を斜めに傾けることでゼロポジションを崩さずにインパクト出来ます。

 

 

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　痛みの主な原因は腱板損傷といい、肩を上げる動作で働く筋肉がダメージを負っている状態となるため肩が上がらなくなります。
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　骨模型の写真で表した赤矢印の部分が挟み込まれることで少しずつ損傷していきます。

 

 

 

 

 

 

 

 

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　実際に肩が痛いと訴える人に動作時の動画を撮ってきてもらい確認してみると、多くがゼロポジションから逸脱した場所でサーブやスマッシュを打っていました。
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　ストロークで痛みが強くなることは少なく、サーブやスマッシュで痛みが増すことが特徴的です。
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　怪我なくパフォーマンスを発揮するためにはゼロポジションを正しく理解し、打点の位置や体の使い方を覚えることが重要です！

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〈理想のフォームとSSEライン〉

　ゼロポジションは肩周りの筋肉を均等に使える場所で負担が少ないポジションとなるため、テニスの他にも野球やバドミントンなどのオーバーヘッドスポーツには重要な位置になります。

 

　良いフォームと悪いフォームの判断すべき点は両肩と肘を結んだ線がほぼ一直線になっているかどうか。

　

 

右shoulder、左shoulder、elbowの頭文字をとってSSEラインとよばれており、このラインが崩れた状態でサーブやスマッシュを打つと痛みが出やすくなります。

 

 

 

 

 

　写真のようにプロも両肩を結ぶラインが腕とほぼ一直線になります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　テニスで肩が痛くなる場合の多くが、打点を高くしてキック系のスピンサーブを打ったり、上から叩こうと打点の高さを意識して打った時です。

 

 

　打点だけにフォーカスせず、SSEラインを崩さないよう、上半身を傾けて体全体で打点を上げるように意識してみて下さい！

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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執筆者　　院長　山本幸治

 

【腱板損傷】

　肩の腱板とは4つの筋（棘上筋、棘下筋、肩甲下筋、小円筋）の腱で構成されており、肩関節の安定性に大きく寄与しています。

 

（Thank's   Complete Anatomy）

 

　肩関節は狭義には上腕骨頭と肩甲骨の関節窩よりなりボールソケット様の関節をなしています。

 

 

（Thank's   Complete Anatomy）

 

　肩腱板はいわゆるインナーマッスルと呼ばれるもので肩の求心位を保つのに重要な役割を果たします。

　求心位とは骨頭と関節窩（関節の受け皿）が中心でしっかりと適合していることを指します。
　しっかりと適合していないと軸ブレを起こし投球時に痛みを発するわけです。

 

 

　肩の関節はゴルフのボールとティーにもよく例えられたりします。
　それだけ不安定だからこそ大きな可動性も有することができ、ボールを投げたりすることもできるのです。

 

 

(Thank's  canva)

 

　腱板の損傷は肩から転倒したりといった外傷からなることも多いのですが、高齢者などでは退行性変性（老化）で自然に切れてしまっていることもあります。

　50歳以上になると4人に1人の割合で程度の差こそあれ腱板損傷を起こしているともいわれます。

 

　スポーツ選手では、特にオーバーヘッドモーションといって肘を肩より上にあげて動作する競技に多く見られます。
　野球の投動作、バレーボールのスパイク、テニスのサービスやスマッシュ、バドミントン等々。

 

(https://www.kanaloco.jp/sports/baseball/baystars/entry-45195.html)

 

 

　腱板は軟部組織ですのでレントゲンには写りませんが、MRIやエコーでは状態を把握することができます。

 

　このようにこのように腱板が損傷することによって痛みを発したり、求心位を保てなくなることによりスポーツ（オーバーヘッドモーション）時に肩痛が発生します。

 

 

　大きく断裂したものは腱板の修復術（手術）をしなければ治りませんが、多くのそこまで損傷の度合いが大きくないものでは、物理療法や手技療法、運動療法など我々の施術でも回復が見込める場合も多くあります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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 執筆者　門野　隆顕

 

 

　腰痛と一括りに言っても人それぞれ痛い場所や原因は違います。

組織に損傷があったり、一部分の負担が過剰に大きくなることで痛みが出たり、不動により機能低下が起こっていたり…

　それぞれの腰の状態に合わせて最適な治療を行っていますが、今回はそのなかでも多く訴えを聞く下部腰痛についてお伝えします。

 

 

 

 

この場所に痛みはありませんか？

 

 

 

 

　背骨と骨盤の境の中央付近に痛みや長く続いている鈍痛、重だるさなどの訴えを聞くことがよくあります。もしかしたら“多裂筋”が原因かもしれません。

 

 

 

 

多裂筋の作用

　多裂筋の作用としては、脊柱の伸展、反対側への回旋、同側への側屈があります。脊柱の大きな動きを行うというより、局所の椎体の動きの方向付けや、屈曲方向への制動、骨盤の前彎、椎間関節の安定性を高めるといったものが考えられます。

　このことから腰痛だけでなく、椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症、猫背などの不良姿勢にも重要な筋肉です。

 

 

 

 

多裂筋の役割

　では、多裂筋が機能しないとどんなことが起こるでしょうか？

 

・腰椎前彎の減少

・椎間板内圧上昇

・脊柱起立筋活動の増加

 

上記のようなことが挙げられます。

 

 

　まず多裂筋が機能しないと骨盤が後湾し（背中全体が丸くなる）、引き伸ばされた状態が続くことで収縮しにくくなり機能不全となります。

　骨盤を前彎させ（骨盤が立っていて背筋が伸びた姿勢）、多裂筋を持続的に働かせることで腰や股関節周りの筋肉のバランスを保っていますが、多裂筋が機能しなくなると代わりに脊柱起立筋による脊柱の動きの制動が必要となるので、脊柱起立筋の活動が高まります。

　筋肉の活動が高まれば緊張して硬くなるので、腰や背中全体に痛みや張りがつながることも少なくありません。

 

 

 

 

　最近ではスマホやパソコン、デスクワークが多くなり腰や背中が丸くなっている人がとても多いです。不良姿勢により多裂筋が機能せず腰痛や背中の張り、肩こりや頭痛など様々な障害にまでつながるため、多裂筋の機能を高めることは重要です。

 

 

 

 

多裂筋になにが起こっているのか？

　慢性腰痛の方を対象とした研究では、多裂筋の萎縮が認められています1）。

　また筋肉が萎縮すると、筋肉内の脂肪前駆細胞というものが増加し、筋肉が脂肪に置き換わりやすい状態になってしまいます。

そうして、筋肉が脂肪に置き換わっていくことを脂肪浸潤と言います。

 

 

　慢性腰痛では多裂筋の萎縮が報告されていますが、脂肪浸潤も多々報告されており、脂肪浸潤が起こると筋力や身体機能の低下が起こります２）。

　そのため多裂筋が萎縮し、脂肪に置き換わらないよう収縮を邪魔する要因を排除しながら、筋収縮を促す運動療法が必要になってきます。

 

 

 

 

多裂筋の収縮を邪魔する要因と有効なトレーニング

　多裂筋の収縮を邪魔する可能性のある筋肉は主に以下の3つ。

 

・腹筋群

・ハムストリングス

・大殿筋

・広背筋

 

　この3つの筋肉は骨盤を後傾させるため多裂筋の機能を邪魔します。これらのストレッチを行い、緩めたうえで更に多裂筋のトレーニングを行います。

 

 

 

 

四つ這いクロスエクステンション

　四つ這いで対角の腕と足を上げます。肘、膝はまっすぐにしたままで左対角と右対角を交互に行います。

 

 

 

 

うつ伏せクロスエクステンション

　うつぶせのままで対角の腕と足を上げます。肘、膝はまっすぐにしたままで左対角と右対角を交互に行います。

 

 

 

 

レッグレイズ

　うつ伏せのままで片脚を上げます。膝を伸ばしたままで交互に行います。

 

 

 

 

多裂筋に収縮を感じながら痛みの無い範囲でトレーニングを行ってください！

 

 

 

 

【参考文献】

１）Julie Hides et al : Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects. Man Ther. 2008;13(1):43-9.

２）Michael D Freeman et al : The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain : a review. PM R. 2010;2(2):142-6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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執筆者　門野隆顕

 

スポーツをしている子供がいるが、トレーニングをしたほうがいいの？どんなトレーニングが有効なの？もしくはしないほうがいいの？と悩まれている親御さんはきっと多いと思います。

 

 

　インターネットではいろんな情報があり、結局なにをすべきかよくわからない…

 

 

 　今回はそんな方にぜひ読んでいただきたい内容です。

 

 

 

 

 

 

　まず最初にこんなこと聞いたことありませんか？

 

 

　　　　　　・身長が伸びなくなる

　　　　　　・体がごつくなってしまう

　　　　　　・ケガしやすくなる

　　　　　　・12歳ぐらいまでやらないほうがいい

 

 

　結論から言うと今現在これらを証明できる研究はありません！

 

 

　以前から聞いたことのあるものばかりですが、これらは迷信でジュニア期からのトレーニングはむしろ運動能力の発達には必要なものであるとされています。（ただし適切な負荷で行うこと）

 

 

 

 

 

 

　ジュニア期からのトレーニングで期待できる効果

 

 

・骨格筋の変化

　大人と違い、筋肉を大きくするアナボリックホルモン（筋肉の合成を促すホルモン）というものが少ないためジュニア期にトレーニングしても筋肥大自体が起こりにくいと考えられています。

 

 

　ジュニア期のトレーニングで起こる筋力とパワーの向上は神経系の改善と考えられます。つまり「筋肉がついた、体がごつくなったことで成長が阻害される」ということは考えにくいです。今でもこれを信じている方は多い気がします…

 

 

　またトレーニングにより筋肉が肥大しやすい時期があり、効果が見え始めるのが13～15歳ぐらいといわれています。およそ中学～高校に入学する頃に筋肉が大きくなり始めることから、それより前の世代は肥大しにくいと考えられます。

 

 

　このことからも筋肉が増えたせいで身長が伸びなくなることは考えにくく、他に考えられるとすれば休養不足や栄養の問題が絡んでいるかもしれません。

 

 

　神経系の能力は１２歳ぐらいになるとほぼ成人と同じレベルまで発達するため、この年齢までにトレーニングを行い、神経系の発達を促すことが重要となるためジュニア期からトレーニングは必要性が高いと考えられます。

 

 

 

 

 

 

・パフォーマンスの向上

　トレーニングを行うとパフォーマンスが上がりますが、ジュニア世代の場合は筋肉が増えたわけではなく神経系の発達により運動単位の向上、神経伝達速度の向上が起こることでパフォーマンスが上がると考えられます。

 

 

　まず運動単位とは、簡単に言うと運動神経の命令に対して動く筋肉の量が増えることでより大きな力を発揮できます。

 

 

　今まで運動神経の命令に対して半分の筋肉しか反応できなかったものが、トレーニングにより８割の筋肉が反応できるようになり、結果発揮できるパワーが向上するということです。

 

 

 

 

　次に神経伝達速度です。ジュニア世代の選手は成人と比べると、最大の筋力が発揮されるまでにかかる時間が遅い傾向にあります。

 

 

　これをRate of Force Development(RFD)と言います。

 

 

　ジュニア世代では身体を動かそうと脳から命令が行き、筋肉を動かすまでの時間にわずかなロスが生まれやすく、また最大筋力発揮までの時間もかかってしまうため結果パワーロスとなってしまいます。

 

 

　ジュニア世代からトレーニングをすることで神経伝達速度やRFDを改善することができ、それにより遅れることなく必要なタイミングでパワーを出せるようになりパフォーマンスにつながります。

 

 

 

 

 

 

・骨の成長を促す

　骨を強くしたり、成長を促すためには長軸の刺激が必要とされています。

 

 

 

 

 

 

　長軸とは骨に対して縦方向という意味で、立っているときに大腿骨へかかる負荷がイメージしやすいかと思います。

　　

　骨の成長は18歳までにピークに達すると言われ、この年齢までに骨への長軸上の刺激を入れることがとても大切です。

 

 

　近年の研究ではジュニア期に骨への刺激が少なく骨合成のピーク値が低い場合、将来的に骨密度が低くなり、骨折のリスクが高くなるとも言われています。

 

 

　ちなみに水泳選手は比較的骨密度が低いと言われており、水中だと骨への負荷がかかりにくく、刺激が少ないことが原因だと推測できます。

 

 

 

 

 

 

　これらのことからもジュニア期からトレーニングを行うことで、パフォーマンスが向上したり、骨が強くなったり成長が促されるなどメリットが大きいと考えられます。

 

 

　あまりネガティブなものはなく、ジュニア世代から正しい負荷でトレーニングを行うことはとても重要だと思われます。

 

 

 

 

　当院でも大人からジュニアまで幅広い世代、そして様々な競技のトレーニングを行っています。

 

 

　それぞれの世代に適したトレーニングがあり、効率よくパフォーマンスアップができるようトレーニングをサポートしています。興味のある方は一度ヤマモト整骨院へお問い合わせください。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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作成者　院長　山本幸治

 

 

 

関東の大学より帰省後すぐに来院してくださいます。

帰省先の実家から当院へも車で片道２時間半かかります。

 

有難いことです。

 

是非とも頑張ってくださいね。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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執筆者　門野　隆顕

 

 

 

当院では県立岐阜商業高校テニス部のトレーナー活動を行っております。

 

 

主にコンディショニングのサポートを行っていますが、定期的に体組成計測定やテニス選手専用のフィジカルテストを行い身体の変化なども追っています。

 

 

 

 

 

 

またスイングスピードやサーブの威力と相関があるとされる除脂肪指数をテニス部のメンバー内で共有し、全員の数値の変化を比べ、それぞれの身体と向き合ってもらっています。

 

 

 

 

 

 

筋肉量が少ない選手、筋肉はあるのにうまく能力を使えていない選手、テニスのスキルや身体操作がうまくできない選手など、選手により必要なトレーニングが異なります。

 

 

データを元にそれぞれ適切なトレーニングを行い、よりパフォーマンスアップできるようサポートしています。

 

 

 

〈８の字鬼ごっこ〉　

ドロップステップ、クロスオーバーステップトレーニング

 

 

 

 

 

〈棒避け〉

テイクバックを早く作るトレーニング

 

 

 

 

〈ブルガリアンスクワットジャンプ〉

筋パワートレーニング

 

 

 

 

当院ではパーソナルトレーニングも行っています。 パフォーマンスを上げたい方はもちろん、ダイエットや痛みの出ない体にしたいなど、それぞれの状態に合わせて運動を行っています。

 

 

興味のある方はヤマモト整骨院までお問い合わせください。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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　　　　　　　　　　　　　　　　　執筆者　門野　隆顕

 

 

近年では画像診断の発達により病態を診断できるものが増えましたが、それでも痛みの原因がはっきりしないものも多くあります。

　今回はその“原因がはっきりしない四十肩、五十肩”について現時点の研究で分かっていることを説明したいと思います。

 

 

　四十肩、五十肩になると肩が動かせない、上がらないなど正常な範囲で動かなくなってしまいますよね。この状態のことを「拘縮」といい、これは主に“関節包”という場所に起こります。

 

 

　肩関節を覆っている関節包が拘縮すれば、当然肩の動きが悪くなってしまいます。

　また関節包以外にも関節を覆っている烏口上腕靭帯や腱板疎部という場所があり、ここにも病変が起こりやすく、ここの動きを制限されると特に腕を外側に捻る外旋という動きで痛みが強くなり動かすことが出来なくなってきます。

 

 

（Thanks　Complete Anatomy）

 

 

　発症初期にはこの部位に血管新生や炎症反応、細胞接着などの病変が見られ、コルチゾル注射を行うと効果が高いと報告されています。

また手術を選択した際はここを切離することもある程くらい四十肩、五十肩と関わりが深い場所です。

 

 

　しかし、発生機序については他にもさまざまな説があり、最新のエビデンスにおいてもなぜこのような場所に拘縮が起こるのか正確な原因はわかっていません。

　それでも今現在の研究により考えられるいくつかの説を紹介します。

 

 

 

 

・機械的ストレス

　普段の動きの中で身体にストレスを与えると細胞が傷つきます。ある程度は修復されますが、限度を超えると変性を起こすと言われています。

　この変性は「線維芽細胞」という伸縮性のない細胞から「筋線維芽細胞」という収縮する細胞に変わることで過度に縮んでしまい、可動域制限や拘縮につながると考えられています。

 

 

・細胞外基質（マトリックス）の周期回転異常

　先ほど解説した線維芽細胞は細胞外基質のコラーゲンというものを生成します。

このコラーゲン生成の周期はMatrix Metallo Proteinases (MMPs)とTissue Inhibitor of Metallo Proteinases (TIMPs)という酵素によって管理されています。

　MMPsは簡単に言うと余分なコラーゲンを溶かす役割で、TIMPsはMMPsの働きを抑制する役割を担っています。つまりこの二つの酵素がバランスを取りあうことでコラーゲンの生成、恒常性を保っています。

　しかし、何らかの原因により二つの酵素のバランスが崩れるとコラーゲンの線維化を進行させるとされています。そして、徐々に関節包が拘縮していくことに繋がります。

 

 

・低程度の慢性炎症

　四十肩、五十肩の患者の関節包では細胞の接着分子であるICAM-1やリポ蛋白(α)というものの数値が高くなることが確認されており、低程度の慢性炎症に関わる化学物質が線維芽細胞を筋線維芽細胞に変性するトリガーになると考えられています。

 

 

 

 

　そして慢性炎症と関わりが深い糖尿病や甲状腺疾患を持っている人は四十肩、五十肩の生涯発症率が非常に高くなります。そのデータとして一般人の四十肩、五十肩の生涯発症率は2-5%ですが、糖尿病患者では10-30%にまで上昇します。

 

 

　さらに糖尿病患者では加齢や高血糖に伴って病変を誘発する化合物（AGES）が活発になり、これに伴い前述したTIMPsの働きを抑制し細胞外基質のサイクルにも悪影響をもたらします。

　そのため糖尿病患者の予後は不良になります。

 

 

　このように痛みが出ている場所だけを治療していてもよくならない場合があることはわかっていただけたと思います。

　四十肩、五十肩の発生機序はシンプルではなく複雑です。そして、未だに全て解明されていません。

 

 

　糖尿病のリスクとなりうるような乱れたライフスタイルは身体の恒常性に影響を及ぼし、慢性炎症のトリガーになる可能性があります。

　身体が慢性炎症状態であれば肩の治療をしたとしても痛みが取れづらい可能性があります。

 

 

 

 

 

 

　そのため当院では肩の治療はもちろん、運動療法や栄養療法で痛みを強くしている様々な因子に対してトータルで治療を行い、痛みを改善できるよう様々なアプローチで治療を行います。

 

 

　現時点で言えることは慢性炎症が発生機序、または疾患の進行に関わっている可能性が高いということです。

そのため、単なる肩関節の拘縮と捉えるのではなく、他に生活習慣なども関わってくることを認識していくことが大切になりそうですね。

 

 

 

 

【参考文献】

T Kraal, J Lübbers, M P J van den Bekerom, J Alessie, Y van Kooyk, D Eygendaal, R C T Koorevaar. The puzzling pathophysiology of frozen shoulders – a scoping review. J Exp Orthop. 2020 Nov 18;7(1):91.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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